原发性老年痴呆能外科手术吗?

发布时间:2015-11-19 12:11:46
原发性老年痴呆能外科手术吗?

  赵全军教授,解放军306医院神经外科(擅长 功能圣经外科,治疗帕金森、癫痫、神经功能障碍等疾病)

  原发性老年痴呆症阿尔兹海默病(Alzheimer’s disease,AD),是一种神经系统退行性疾病。以大脑皮层及海马区β-淀粉样蛋白Aβ在细胞外积累并形成老年斑SP、脑神经细胞内tau蛋白异常聚集形成的神经原纤维缠结、神经元突触功能异常及锥体神经细胞丢失为其主要的病理特征。本病最早由德国医生Alzheimer于1906年描述,是痴呆最常见的一种类型。在临床上,以渐进性记忆障碍、认知功能障碍、人格改变和语言障碍等为主要表现。最新研究数据显示:全球AD患者人数高达3000万,并且每年新增AD患者500万,中国痴呆患者为1000万。在65岁以上人群中约为5%,而在85岁以上人群中为20%。

  

  近年来,外科开始尝试使用脑深部电刺激(deep brain stimulation,DBS)手术方法治疗阿尔兹海默病。手术适应证及禁忌证:纳入标准:保留有记忆循环结构、年龄在40~80岁之间、且患病满2年、简易智力状况检查法(mini-mental state examination ,MMSE)评分在18~28分之间、服用固定剂量的胆碱酯酶抑制剂至少6个月等。但是已经存在的大脑结构异常(如肿瘤、梗塞、颅内血肿)、其他神经或精神疾病及患有其他不适宜手术的疾病,则不能手术。来源:(Adrian W.Laxton,Tang-Wai DF,McAndrews MP,etal.A phase I trial of deep brain stimulation of memorycircuits in Alzheimer's disease)

  

  靶点选择:目前多以大脑穹窿和下丘脑、中枢胆碱能系统发源地Meynert基底核为靶点。此外,应用DBS治疗痴呆的潜在靶点还包括丘脑前核、乳头丘脑束、海马。

  

  电极植入位置及参数设置:电极平行置于下丘脑内部的穹窿腹侧前端2mm,最大腹侧接触面为视神经束上表面2mm,约在中线两边5mm处。刺激参数:腹侧连接,单极刺激。于出院2周后开机。刺激频率130Hz,脉冲宽度90ms,电压从1V开始,每30秒增加1V,直到观察到满意的效果或者渐加到最大电压10V。也可电极植入点选择在前联合后8mm,中间向外侧11mm,低于联合间线5mm。刺激参数为3V、50Hz,210微秒脉冲宽度,循环设定为一天内开启15秒,关闭12分钟循环。手术后PET脑代谢和认知都明显提高。

  

  ①术前通过MMSE和ADAS-Cog评估患者认知功能水平的高低与DBS对患者的疗效有很强的相关性???即术前评估认知功能受损越轻,DBS对患者的治疗效果越好。

  

  ②DBS主要通过两条通路提高脑组织葡萄糖的代谢率:额-颞-顶-纹状体-丘脑通路;额-颞-顶-枕-海马通路。

  

  ③AD病程中,每年ADAS-Cog评分增加3-10分。平均每年增加6-7分。DBS引起的ADAS-Cog评分改善多集中再认知评分部分。这些观察提示DBS可能有促进记忆循环的功能

  

  ④通过术前、术后AD患者PET影像的对比,提示穹窿DBS在认知及边缘脑(AD的不良影响区)产生了较大的持续性的改变。

  

  ⑤Meynert基底核属于基底前脑的一部分,位于前联合下方。边缘区内的乙酰胆碱能神经元投射到Meynert基底核(NBM),NBM的胆碱能神经元投射到皮层的额叶、顶叶、颞叶、杏仁核、丘脑和视皮层,与脑的认知功能有关。通过对meynert基底核的电刺激术,虽然并没有发现临床症状的好转,但提示了NBM DBS手术的安全,并且会产生较强的病理生理的生物学效应。

  

  附录:

  简易智力状况检查法(mini-mentalstateexamination,MMSE)

  该表简单易行,国内外广泛应用,是痴呆筛查的首选量表。该量表包括以下7个方面:时间定向力,地点定向力,即刻记忆,注意力及计算力,延迟记忆,语言,视空间。共30项题目,每项回答正确得1分,回答错误或答不知道评0分,量表总分范围为0-30分。测验成绩与文化水平密切相关,正常界值划分标准为:文盲>17分,小学>20分,初中及以上>24分。

  简易智能精神状态检查量表(MMSE)

  定向力分数最高分

  现在是(星期几)(几号)(几月)(什么季节)(哪一年)?5

  我们现在在哪里:(省市)(区或县)(街道或乡)(什么地方)(第几层楼)5

  记忆力3

  现在我要说三样东西的名称,在我讲完之后,请您重复说一遍。

  请您记住这三样东西,因为几分钟后要再问您的。

  (请仔细说清楚,每一样东西一秒钟)。

  “皮球”“国旗”“树木”

  请您把这三样东西说一遍,(以第一次答案记分)

  注意力和计算力5

  请您算一算100减去7,然后从所得的数目再减去7,如此一直的计算下去,请您将每减一个7后的答案告诉我,直到我说“停”为止。

  (若错了,但下一个答案是对的,那么只记一次错误)

  93…,86…,79…,72…,65…。

  

  回忆力3

  现在请您说出刚才我让您记住的那三样东西?“皮球”“国旗”“树木”

  语言能力

  (出示手表)这个东西叫什么?1

  (出示铅笔)这个东西叫什么?1

  现在我要说一句话,请您跟着我清楚地重复一遍。“四十四只石狮子”1

  我给您一张纸请您按我说的去做,现在开始:“用右手拿着这张纸,用两只手将它对折起来,放在您的大腿上”。(不要重复说明,也不要示范)3

  请您念一念这句话,并且按上面的意思去做。闭上您的眼睛1

  您给我写一个完整的句子。(句子必须有主语、动词、有意义)1

  记下所叙述句子的全文。

  这是一张图,请您在同一张纸上照样把它画下来。(对:两个五边形的图案,交叉处又有个小四边形)1

  评分参考:

  分数在27-30分:正常

  分数<27分:认知功能障碍

  21-26,轻度

  10-20,中度

  0-9,重度




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